في البداية ، كان كل شيء مثيرًا للغاية. في عام 1971 ، تمركز فريق من الباحثين الدنماركيين على الساحل الشمالي الغربي لجرينلاند وجدت أن مجتمع الإنويت المحلي لديه مستويات منخفضة بشكل ملحوظ من مرض السكري وأمراض القلب. السبب الباحثين ظنوا، كان نظامهم الغذائي الغني بالدهون البحرية – بعبارة أخرى ، زيت السمك. الإصابة بأمراض القلب التي أصابت عددًا قليلاً نسبيًا من الأمريكيين أطلقوا النار منذ مطلع القرن ، وهنا ، على ما يبدو ، كان حلاً بسيطًا. أخبرتني ماريون نستله ، الأستاذة الفخرية لدراسات التغذية والغذاء في جامعة نيويورك ، “أتذكر مدى إثارة تلك الدراسات عندما ظهرت لأول مرة”. “بدت فكرة وجود مجموعات من الناس يأكلون السمك ويتمتعون بالحماية من أمراض القلب رائعة.”
لم يتوقف الضجيج مع أمراض القلب. وسرعان ما بدأ إنتاج زيت السمك وصفت بأنها الدواء الشافي. يمكن أن يساعد في منع الخرف! كآبة! بدانة! سرطان! كتب الأخبار والكتب بببغاوات هذه الادعاءات. وصناع التكملة مستثمرة. بحلول عام 2014 ، كانت مكملات زيت السمك بمثابة صناعة تبلغ قيمتها مليار دولار. اليوم ، يستمر السوق في النمو بشكل فلكي معدل. في غضون ذلك ، كان نمو العلم الذي يدعم الخصائص العلاجية لزيت السمك ، أقل فلكية. الأوراق المبكرة التي أثارت الحماس الأولي كانت مجرد ملاحظات ، مما يعني أنها يمكن أن تؤسس فقط الارتباط ، وليس السببية. عندما بدأت تجارب المراقبة العشوائية في الظهور في النهاية ، كانت النتائج مختلطة في أحسن الأحوال.
عشرات الآلاف من الدراسات في وقت لاحق ، لم تصبح الأمور أكثر وضوحًا: ما زلنا لا نملك أي شيء قريب من فهم قوي لما يمكن أن يفعله زيت السمك وما لا يمكنه فعله. ومؤخرا ، أصبحت الأمور أكثر غرابة.
يقر معظم الخبراء أن زيت السمك له بعض الفوائد المتواضعة في ظروف معينة. وقد ثبت أن أوميغا 3 ، وهو عنصر غذائي نجمي ، يخفض مستويات الدهون المرتبطة بفشل القلب ، ويساعد على منع الولادات المبكرة ، ويحسن تركيبات الرضع. لكن هذه بعيدة كل البعد عن وعد الدراسات المبكرة بتغيير قواعد اللعبة. أخبرتني نستله أن هذا الوعد ضاع على مر السنين وسط مجموعة متشابكة من الاحتمالات النظرية. يحتوي زيت السمك على نوعين متميزين من أوميغا 3 ، DHA و EPA ؛ ربما فقط الأول هو الذي يوفر الفائدة. أو ربما الأخير فقط. ربما تأتي الفائدة فقط من الاقتران بين الاثنين. ربما لا يفعل أي شيء ما لم يتم استهلاكه مع أجزاء أخرى من الأسماك الفعلية.
وهذه فقط البداية. ربما تكون الفوائد أقل ارتباطًا بالسمك نفسه وأكثر ارتباطًا بحقيقة أنك إذا كنت تأكل السمك ، فربما لا تتناول أيضًا همبرغر أو شريحة لحم خنزير. ربما عليهم أن يفعلوا ذلك بنظامك الغذائي العام. ربما لا علاقة لهم بنظامك الغذائي على الإطلاق. ربما يكون الأمر مجرد أن آكلي الأسماك يميلون إلى أن يكونوا أكثر ثراءً ، وليس من غير صلة بهم ، وأكثر صحة في المقام الأول. ربما يكون شيئًا آخر تمامًا.
خلال معظم سنوات 2010 ، ظهرت دراسة زيت السمك واحدة تلو الأخرى فارغة ، كما أخبرني ريتشارد بازينيت ، باحث التغذية في جامعة تورنتو ، “لاغٍ ، لاغٍ ، لاغٍ ، لاغٍ ، لاغٍ”. ثم جاءت تجربة REDUCE-IT ، وهي تجربة مولتها شركة الأدوية Amarin لاختبار دواء القلب الذي يعتمد على زيت السمك ، والذي يسمى Vascepa. النتائج، قدم في 2018، وجد أنه من بين البالغين المعرضين لمخاطر عالية والذين يتلقون بالفعل نوعًا آخر من العلاج الخافض للكوليسترول ، قلل الدواء من خطر الإصابة بفشل القلب وأمراض القلب والأوعية الدموية الخطيرة الأخرى بنسبة 25 في المائة. بدا أن زيت السمك عاد للعمل. عندما قدم المؤلف الرئيسي للدراسة ، طبيب القلب في جامعة هارفارد ، ديباك بهات ، النتائج التي توصل إليها في الاجتماع السنوي لجمعية القلب الأمريكية في شيكاغو ، قدم الحشد بحفاوة بالغة. في العام التالي ، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على الدواء للاستخدام الذي تمت دراسته في REDUCE-IT. (الوكالة لديها بالفعل وافق الدواء لاستخدام مختلف مرة أخرى في عام 2013.)
مع الانتصار ، جاء الجدل. حتى في وقت تقديم بهات ، لاحظ بعض أطباء القلب أن الدواء الوهمي القائم على الزيوت المعدنية في الدراسة – حبة مختارة لأن لونها واتساقها يحاكيان زيت السمك ، ولكن استعمال في دراسات زيت السمك نوقشت– يبدو أنه ليس محايدًا تمامًا. في الواقع ، يبدو أن الدواء الوهمي هو إيذاء اشخاص. في البداية ، لم يأتِ الكثير من هذه المخاوف. ثم ، الشهر الماضي ، أ تحليل جديد نشرت في المجلة الدوران أثبت لهم ومن ثم البعض. وأظهرت ، بناءً على المستويات المرتفعة للعديد من المؤشرات الحيوية في نتائج اختبارات الدم ، أن الدواء الوهمي قد يزيد من خطر إصابة المتطوعين بالنوبات القلبية والسكتة الدماغية. وجد العديد من الباحثين أن هذه النتائج دليل مقنع على أن نجاح Vascepa المذهل يمكن أن يكون بسبب دواء وهمي سيئ ، وليس عقارًا رائعًا.
قال لي بازينيت: “الأمر الصادم إلى حد ما في تلك الورقة هو أنه يبدو أن كل شيء ساء في مجموعة العلاج الوهمي وأن مجموعة العلاج بقيت كما هي”. “كان بإمكانك إعطاء الأشخاص كوبًا من الماء. أي شيء كان سيكون أفضل ضد هذا الدواء الوهمي “. دعا ستيفن نيسن ، طبيب القلب في كليفلاند كلينك الذي شارك في تجربة مختلفة من أوميغا 3 ، الدوران نتائج الدراسة “مزعجة للغاية.” اثنان من أعضاء لجنة الخبراء الذين أوصوا في عام 2019 أن FDA الضوء الأخضر Vascepa حتى أخبر ستاتماثيو هيربر أنه إذا كان بإمكانهم الوصول إلى البيانات الجديدة في ذلك الوقت ، فربما لم يصوتوا بالموافقة.
لجعل الأمور أكثر إرباكًا ، فإن الدوران الدراسة – كما في ، الدراسة ذاتها التي أشعلت هذا الجدل – تم تمويلها أيضًا من قبل Amarin ، وكان أحد مؤلفي الدراسة الـ 13 هو Bhatt ، المؤلف الرئيسي لـ REDUCE-IT. في بيان ، أخبرني أمارين أنه “لا يزال متمسكًا بنتائج برنامج REDUCE-IT” و “مندهش جدًا” من قيام أعضاء اللجنة بإبداء مثل هذه التعليقات بناءً على الدوران ورق. شددت الشركة على أن النتائج الإيجابية لـ REDUCE-IT “لا يمكن تفسيرها” من خلال الدواء الوهمي ، وأن التأثيرات الموجودة في الدوران كانت الدراسة أصغر من أن “ترتبط بأي تغييرات ذات مغزى في النتائج”. وافق بهات ، وأخبرني أنه لا يرى الورقة الجديدة على أنها تقوض REDUCE-IT ولكن ببساطة توضح آليات Vascepa البيولوجية. دافع عن استخدام الزيوت المعدنية كعلاج وهمي ، بحجة أنه وحده لا يستطيع تفسير انخفاض المخاطر الملحوظ في التجربة.
المؤلف الرئيسي ل الدوران الدراسة ، بول ريدكر ، رفض التعليق على النتائج المثيرة للجدل. لكن الخبراء الآخرين الذين تحدثت معهم كانوا أقل تفاؤلاً بكثير من بهات. قد يقول العديد فقط أنه في هذه المرحلة ، فإن نتائج REDUCE-IT غير قابلة للتفسير بشكل أساسي. نيسن ، التي اتصلت في السابق بـ REDUCE-IT “يكاد يكون من المؤكد دراسة إيجابية كاذبة، “ذهب إلى حد القول إنه يعتقد أن الفوائد التي وجدها يمكن” تفسيرها بالكامل من خلال أضرار الدواء الوهمي “وأن Amarin كان يجب أن يعرف عدم استخدام الزيوت المعدنية. كان JoAnn Manson ، رئيس الطب الوقائي في مستشفى Brigham and Women’s في بوسطن وقائد أكبر دراسة على الإطلاق لفيتامين D وأقراص أوميغا 3 لدى البالغين الأصحاء ، أكثر تعاطفًا مع فكرة أن الدوران من المحتمل ألا تكون نتائج الدراسة مسؤولة عن الحد الكامل من المخاطر بنسبة 25 بالمائة. لكنها أثارت أيضًا احتمال أن يكون Vascepa ، إذا كان غير فعال ، خطيرًا: أظهرت بعض الدراسات أن جرعة يومية عالية من زيت السمك يمكن أن تزيد من خطر الإصابة بنوع من عدم انتظام ضربات القلب. (وصف أمارين الاقتراح القائل بأن Vascepa يمكن أن يكون غير فعال وخطير “تشويهًا جسيمًا للحقيقة” ، قائلاً إن “نتائج المراجعات العلمية والإحصائية المستقلة والشاملة والحيادية” قد حددت أن فوائد الدواء للمرضى المعرضين للخطر من تم تصميمه أكثر من تعويض مخاطره.)
نتيجة كل هذا هو أن الوضع الغامض بالفعل أصبح أكثر غموضًا ، وليس هناك نهاية لهذا الغموض في الأفق. وهذا عار لأنه ، من ناحية واحدة على الأقل ، المخاطر أكبر الآن مما كانت عليه في بعض الوقت: اقترحت REDUCE-IT أن Vascepa يمكن أن تنقذ الأرواح بشكل شرعي. إذا لم تستطع ، فهذا أكثر من مجرد فضيحة علمية ؛ إنها خسارة بشرية حقيقية. قال لي بازينيت: “لم أر شيئًا كهذا من قبل”. “بطريقة ما ، هذا ليس مفاجئًا. كان الميدان مثيرًا للجدل طوال الوقت ، وربما لدينا الآن أكبر جدل “.
قال الخبراء إن السبيل الوحيد للخروج من هذه الفوضى هو إجراء تجربة جديدة كاملة تقارن Vascepa (أو مكافئها العام ، إيثيل icosapent) بشيء يتفق الجميع على أنه دواء وهمي حقيقي – يمكننا أن نكون واثقين من أنه لا يؤذي الناس. يقود مانسون فريقًا يتقدم بطلب للحصول على تمويل من المعاهد الوطنية للصحة لإجراء مثل هذه الدراسة. (قالت إن أمارين أخبرتها أنه ليس مفتوحًا لتجربة النسخ المتماثل وأن الشركة رفضت تمويل ثلاث دراسات ذات صلة. وعندما سألت Amarin عن هذا ، أخبرتني الشركة أنها لن تكرر REDUCE-IT ، لأن النتائج “قرأت بقوة “، وأنها لا تناقش علنًا مقترحات البحث المقدمة من أطراف ثالثة.) ستحقق الدراسة أيضًا في زوج من الخيوط الواعدة التي تم الحصول عليها بواسطة دراستها الرئيسية الخاصة، وهو مشروع مستمر وجد أنه على الرغم من أن أوميغا 3 لم تفعل سوى القليل جدًا للسكان ككل ، فقد يكون لها فوائد كبيرة للسود والأشخاص الذين لا يأكلون الكثير من الأسماك.
أخبرني كليفورد روزين ، الأستاذ في كلية الطب بجامعة تافتس ، أنه في غضون ذلك ، من غير المرجح أن يتخلى الأطباء عن فاسبا. في الربع الأول من عام 2022 ، باعت أمارين ما يقرب من 100 مليون دولار قيمة الدواء الذي هو لها المنتج الوحيد. قال روزين: “هناك زخم لاستخدام هذا العامل حتى ظهور الدراسة التالية ، أعتقد أنه لا يزال هناك استخدام واسع النطاق”. إلى وجهة نظره: في عام 2019 ، جمعية السكري الأمريكية مستحسن إيكوسابنت إيثيل لبعض المرضى كجزء من معايير الرعاية الرسمية ، والتي تستند صراحة إلى نتائج REDUCE-IT. منذ نشر الدوران ورقة ، لم تتخذ ADA أي خطوة لسحب تلك التوصية. (عندما سألت عما إذا كانت المجموعة تفكر في القيام بذلك ، قال كبير مسؤوليها العلميين والطبيين فقط إنها “اتبعت الأدلة بناءً على ما كان متاحًا في ذلك الوقت.”)
لا يعني هذا أن هذا الوضع جديد بشكل خاص. أخبرني بيتر كوهين ، الأستاذ في كلية الطب بجامعة هارفارد ، أننا عرفنا منذ سنوات أن مكملات زيت السمك ليس لها أي فوائد تقريبًا بالنسبة للشخص العادي الذي يتمتع بصحة جيدة. هذا لم يتوقف عشرات الملايين من الأمريكيين من تفرقع الحبوب كل يوم. قال روزين: “يحب الناس تناول المكملات الغذائية فقط”. “إنه تدين … إنه تفكير سحري.” Vascepa هو دواء معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، وليس مجرد مكمل غذائي ، ولكن من بعض النواحي ، فإن الخط ليس واضحًا تمامًا. من المؤكد أن الجرعة أعلى ، والتعبئة أفضل بالتأكيد ، واللوائح بالتأكيد أكثر صرامة. ولكن إذا لم تفهم الآلية البيولوجية الكامنة وراء العقار أو المكمل – ولم يفهمه العلماء – فإن ذلك يجعل من الصعب التأكيد بأي ثقة على أنهما مختلفان بشكل أساسي.
“إذا كنت لا تعرف كيف يعمل شيء ما – مثلك رقم فكرة كيف يعمل – من الصعب القول أنهما مختلفان! ” قال لي بازينيت. “لأنه يمكن أن يكون أكثر قليلاً من نفس الآلية. انه غير واضح.” عندما يتعلق الأمر بزيت السمك ، فإن القليل جدًا منه.
