عندما سمعت أن مريضي عاد إلى وحدة العناية المركزة ، غرق قلبي. لكنني لم أتفاجأ. عادة ما ينفد راتبها في نهاية الشهر ، لذلك ينقص الأنسولين أيضًا. بينما تمدّ إمدادها ، يرتفع سكر دمها. سرعان ما يتبعها العطش النهم والتبول المستمر. وبمجرد أن تتراكم أحماض الكيتو ، تبدأ آلام المعدة والقيء. تمكنت دائمًا من الوصول إلى المستشفى قبل أن يصل الضرر إلى دماغها وقلبها. لكن كلانا قلق من أنها لن تفعل يومًا ما.
يهدف قانون خفض التضخم ، الذي تم إقراره الشهر الماضي ، إلى مساعدة أشخاص مثلها من خلال خفض تكلفة الأنسولين في جميع أنحاء أمريكا. على الرغم من الجهود المبذولة لتوسيع الحماية لتشمل الأمريكيين المؤمَّن عليهم من القطاع الخاص كانت كذلك منعت في مجلس الشيوخ، نجح الديمقراطيون في وضع حد لنفقات الدواء بين الأمريكيين في ميديكير بمبلغ 35 دولارًا شهريًا توفيرات ذات مغزى لكبار السنسيوفر البعض منهم مئات الدولارات شهريًا بفضل هذا الإجراء. من الناحية النظرية ، فإن السياسة (و مماثل منها على مستوى الولاية) سيساعد المقدّر 25٪ من الأمريكيين يتناولون الأنسولين الذين أجبروا على تقنين الدواء بسبب التكلفة ، وسوف يمنعون بعض 600 حالة وفاة أمريكية سنوية من الحماض الكيتوني السكري ، المصير الذي أحاول إنقاذ مريضي منه.
في الواقع ، القوانين التي تحدد السداد المشترك للأنسولين هي أخبار مرحب بها على حد سواء ماليا و طبيا للمرضى الذين يعتمدون على الدواء للبقاء على قيد الحياة. ومع ذلك ، في نسختها الحالية ، قد تأتي هذه القوانين بنتائج عكسية ، مما يؤدي إلى المزيد من الوفيات المرتبطة بالسكري بشكل عام.
كيف يمكن ان يكون هذا صحيحا؟ بفضل تطوير عقاقير جديدة ، تراجع دور الأنسولين في علاج مرض السكري خلال العقد الماضي. يظل ضروريًا لنسبة صغيرة من مرضى السكري من النوع 1 ، بما في ذلك مريضتي. لكن بالنسبة لـ 90٪ من الأمريكيين المصابين بداء السكري من النوع الثاني، لا ينبغي أن يكون بشكل روتيني علاج الخط الأول أو الثاني أو حتى الثالث. أسباب ذلك كثيرة: من بين جميع أدوية السكري ، يحمل الأنسولين أعلى مخاطر يسبب انخفاض خطير في نسبة السكر في الدم. يأتي الدواء الأكثر شيوعًا في شكل حقن ، لذا فإن إعطائه عادة ما يعني الوخز بالإبر المؤلمة. كل هذا الجهد يكافأ بـ (عادة غير مرغوب فيه) زيادة الوزن. قبل كل شيء وأخيراً ، على الرغم من أن الأنسولين ممتاز في الحد من ارتفاع نسبة السكر في الدم – السمة المميزة لمرض السكري و السائق من بعض مضاعفاته– إنها ليست مثيرة للإعجاب مثل الأدوية الأخرى في التخفيف من أكثر العواقب المميتة والمنهكة للمرض: النوبات القلبية ، وأمراض الكلى ، وفشل القلب.
أظهرت التجارب السريرية الكبيرة أن هناك فئتين جديدتين من أدوية السكري ، مثبطات SGLT2 ومضادات مستقبلات GLP-1 ، يتفوق على البدائل (بما في ذلك الأنسولين) في الحد من مخاطر هذه النتائج المعوقة أو المميتة. إعطاء المرضى هذه الأدوية بدلاً من الخيارات القديمة على مدى ثلاث سنوات يمنع، في المتوسط، وفاة واحدة مقابل كل 100 علاج. كما أن مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1 تشكل خطرًا أقل للتسبب في انخفاض خطير في نسبة السكر في الدم ، وعمومًا لا تتطلب الحقن المتكرر ، وتساعد المرضى على إنقاص الوزن. بناءً على هذه البيانات ، أصبحت جمعية السكري الأمريكية الآن توصي باستخدام مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1 قبل الأنسولين لمعظم مرضى السكري من النوع 2.
عندما يموت شاب بسبب الحماض الكيتوني السكري بسبب تقنين الأنسولين ، يكون الجاني واضحًا. ولكن عندما يموت مريض مصاب بالسكري بسبب نوبة قلبية ، لا يتم إلقاء اللوم على عدم وجود مثبط SGLT2 أو ناهض مستقبلات GLP-1 ، لأن التفسيرات الأخرى كثيرة: ضغط الدم غير المنضبط ، وأدوية الكوليسترول التي لم يتناولوها ، و السجائر استمروا في التدخين ، والجينات السيئة ، والحظ السيئ. ولكن في كل عام ، يموت أكثر من 1000 مرة من الأمريكيين بسبب أمراض القلب مقارنة بـ DKA ، ومن هؤلاء 700000 حالة وفاة، جزء كبير مرتبط بمرض السكري. (العدد الدقيق لا يزال غامضا). مرض السكري هو سبب رئيسي لذلك أكثر من نصف مليون أمريكي يعتمدون على غسيل الكلى لإدارة مرض الكلى في مراحله النهائية ، وذلك تقريبًا 6 ملايين يعيشون مع قصور القلب الاحتقاني. البيانات واضحة –مثبطات SGLT2 و ناهضات مستقبلات GLP-1 يمكن أن تساعد في تقليل هذه الأرقام.
ومع ذلك ، لا يزال تناول هذه الأدوية المنقذة للحياة بطيئًا. فقط حول واحد من كل 10 الأشخاص المصابون بداء السكري من النوع 2 يأخذونها (عدد أقل بين المرضى الذين ليسوا كذلك ثري أو أبيض). السبب الرئيسي بسيط وغبي: القوانين الأمريكية تعطي الأولوية للأرباح وبراءات الاختراع على المرضى. نظرًا لأن مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1 تظل تحت حماية براءات الاختراع ، يمكن لشركات الأدوية فرض معدلات باهظة عليها: المئات ان لم بالآلاف من الدولارات في الشهر ، في بعض الأحيان أكثر من الأنسولين. الأطباء يقضون ساعات في إكمال أوراق شاقة على أمل إقناع شركات التأمين بمساعدة مرضانا ، لكننا كثيرًا ما نرفض على أي حال. وحتى عندما ننجح ، يُترك العديد من المرضى مدفوعات مشتركة وخصومات مؤلمة. الجزء الأكثر جنونًا هو أنه على الرغم من نفقاتها الكبيرة مقدمًا ، إلا أن هذه الأدوية جيدة تمامًا فعاله من حيث التكلفه على المدى الطويل لأنها تمنع حدوث مضاعفات باهظة الثمن في المستقبل.
هذا هو المكان الذي تصبح فيه معالجة تكلفة الأنسولين – والأنسولين فقط – مشكلة. يضطر الأطباء يوميًا إلى الاختيار بين أفضل دواء لمرضانا والأدوية التي يمكن لمرضانا تحمل تكلفتها. أخبرتني كاتي شو ، طبيبة الرعاية الأولية ولديها ممارسة نشطة في جونز هوبكنز ، حيث أنا مقيم كبير ، أن الكثير من مرضاها لا يستطيعون تحمل تكاليف مثبطات SGLT2 ومضادات مستقبلات GLP-1. في مثل هذه الحالات ، يضطر Shaw إلى استخدام بدائل فموية قديمة وأحيانًا الأنسولين. قالت: “إنهم أفضل من لا شيء على الإطلاق”.
إذا تم تحديد تكلفة الأنسولين من تلقاء نفسها ، فمن المرجح أن يقفز الأنسولين أمام مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1 في خطط العلاج. وهذا يعني المزيد من الأمراض ، والمزيد من الإعاقة ، والمزيد من الوفيات بسبب مرض السكري.
قد يتجنب مرضى برنامج Medicare بعض هذه الآثار بفضل لأحكام في الجيش الجمهوري الايرلندي السماح لميديكير بـ التفاوض على أسعار الأدوية وتغطية الإنفاق الشخصي على الوصفات الطبية بمبلغ 2000 دولار سنويًا. يضمن القانون أيضًا مفاوضات أسعار حفنة من الأدوية ، لكن مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1 لن تكون بالضرورة على القائمة. ومعظم الأمريكيين ليسوا على الرعاية الطبية. قالت شو إن المرضى في عيادتها الذين يميلون إلى أن يكونوا الأقل قدرة على تحمل تكاليف مثبطات SGLT2 ومضادات مستقبلات GLP-1 هم بالفعل من الطبقة العاملة ولديهم تأمين خاص. تتمتع بعض المراكز الصحية ، بما في ذلك المركز الذي نعمل فيه أنا و Shaw ، بإمكانية الوصول إلى البرنامج الفيدرالي لتخفيض الأدوية التي يمكن أن تجعل الأدوية المحمية ببراءة اختراع ، بما في ذلك مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1 ، أكثر بأسعار معقولة لغير المؤمن عليهم. لكن معظم الأمريكيين بدون تأمين ليسوا محظوظين جدا.
سيكون من القسوة الاختيار بين عالم يتم فيه دفع المزيد من الأشخاص المصابين بالسكري من النوع 2 نحو عقار لا يقي من أخطر المضاعفات ، وعالم يتم فيه إهمال المصابين بالنوع الأول من داء السكري. بدلاً من وضع حد للتكلفة النثرية للأنسولين العادل ، يجب على المشرعين وضع حد للتكلفة النثرية لـ جميع أدوية السكري. سيؤدي ذلك إلى حماية الأمريكيين المعتمدين على الأنسولين و الطريق السلس لمثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1 إلى إمكانات الصحة العامة الثورية.
إن الحجة الداعية إلى خفض تكلفة هذه الأدوية للمرضى هي نفسها حجة القدرة على تحمل تكاليف الأنسولين: إنه من الحماقة وغير الإنسانية جعل أدوية السكري المنقذة للحياة لا يمكن تحملها عندما يمنع استخدامها المضاعفات الباهظة والمميتة.
يحتاج المرضى أمثالي إلى الحصول على الأنسولين بأسعار معقولة. ولكن أكثر من ذلك يحتاج إلى الوصول إلى مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP-1. إذا توقفت القوانين عن الأنسولين ، فقد يموت العديد من الأمريكيين دون داعٍ – ليس بسبب عدم الحصول على الأنسولين بشكل كافٍ ، ولكن من الوصول التفضيلي إليه.
